Βακτηριακή κολπίτιδα: Κατευθυντήρια γραμμή των DGGG, OEGGG και SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/028, Ιούνιος 2023)
Αυστριακή Εταιρεία Γυναικολογίας και Μαιευτικής ( Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe , OEGGG)
European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology (ESIDOG)
Αυστριακή Εταιρεία για Προ- και Περιγεννητική Ιατρική Φαρμακευτική Ιατρική izin , ÖGfPPM)
Περίληψη
Η βακτηριακή κολπίτιδα (BV) χαρακτηρίζεται από ισχυρή αύξηση του αριθμού των βακτηρίων (βακτηριακή υπερανάπτυξη), ιδιαίτερα των ειδών Gardnerella (G.) (spp.), από υψηλή μικροβιακή ποικιλομορφία καθώς και από τη μετατόπιση δυνητικά προστατευτικών γαλακτοβακίλλων στο κολπικό υγρό.
Gardnerella spp. είναι το κυρίαρχο βακτηριακό είδος στην βακτηριδιακή κολπίτιδα και είναι επίσης το είδος με το υψηλότερο δυναμικό μολυσματικότητας. Είναι ενσωματωμένα σε μια μήτρα βιοφίλμ με άλλους τύπους βακτηρίων που σχετίζονται με την BV (BVAB) και αυτό είναι που φαίνεται να ευθύνεται για τις αποτυχίες της θεραπείας και τις χρόνιες υποτροπές. Χαρακτηρίζεται ως χρόνια υποτροπιάζουσα BV όταν η ασθενής έχει τουλάχιστον 3 επεισόδια το χρόνο. Αυτό μπορεί να αποτελεί ένδειξη ότι η παθογένεση του BV μπορεί να σχετίζεται με το βιοφίλμ. Η BV σχετίζεται με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου και θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή σε αυτούς όταν γίνεται η διάγνωση. Ο στόχος πρέπει να είναι η εξάλειψη των προδιαθεσικών παραγόντων ξενιστή όπου είναι δυνατόν.
Στην κλινική πρακτική, οι γυναίκες με αιδοιοκολπικά συμπτώματα πρέπει να διερευνώνται για BV, ιδιαίτερα εάν παρουσιάζουν μια λεπτή ομοιογενή γκρίζα έκκριση (με ή χωρίς μυρωδιά ψαριού) και αλκαλικό κολπικό pH. Οι διαγνωστικές έρευνες πρέπει να καθοδηγούνται από το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, τα κλινικά ευρήματα και τα μικροσκοπικά στοιχεία ενδεικτικών κυττάρων στο μη μονιμοποιημένο κολπικό επίχρισμα, καθώς και από αξιολόγηση βάσει των κριτηρίων Amsel, εάν είναι απαραίτητο. Τα εργαστηριακά διαγνωστικά θα πρέπει να περιλαμβάνουν χρώση κατά Gram με ποσοτική σύγκριση διαφορετικών μορφοτύπων χρησιμοποιώντας το σύστημα βαθμολόγησης Nugent. Τα εργαστηριακά διαγνωστικά που βασίζονται σε μοριακές γενετικές διαδικασίες διαδραματίζουν μόνο δευτερεύοντα ρόλο και προς το παρόν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις.
Η θεραπεία για την BV πρέπει να ξεκινά μόνο αφού έχει διεξαχθεί κατάλληλη διαγνωστική έρευνα και επιβεβαιωθεί ιατρικά. Γυναίκες με αιδοιοκολπικά συμπτώματα και επιβεβαιωμένη BV πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες και η θεραπεία πρέπει να αποτελείται από κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη από του στόματος ή τοπική. Εναλλακτικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τοπικά αντισηπτικά. Η θεραπεία της βακτηριακής κολπίτιδας στην εγκυμοσύνη πρέπει να αποτελείται κυρίως από κολπική κλινδαμυκίνη ή αντισηπτικά. Σε περιπτώσεις με χρόνια υποτροπιάζουσα BV, η θεραπεία θα πρέπει να αποτελείται από τοπικά αντισηπτικά ή κατασταλτική θεραπεία συντήρησης με τοπική μετρονιδαζόλη ακολουθούμενη από κολπικά προβιοτικά για τη μείωση της πιθανότητας υποτροπής.
Το γαλακτικό οξύ και τα προβιοτικά φαίνεται να έχουν θετικό αντίκτυπο στη θεραπεία και ως προφύλαξη από υποτροπές και μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως συμπληρωματική προσέγγιση μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για την αναγέννηση της χλωρίδας των γαλακτοβακίλλων. Η θεραπεία του συντρόφου του ασθενούς μπορεί να εξεταστεί σε περιπτώσεις με χρόνια υποτροπή, αν και τα στοιχεία για αυτό είναι περιορισμένα. Οι γυναίκες με BV πρέπει πάντα να ενημερώνονται για τα μέτρα που θα μπορούσαν να αποτρέψουν την επανεμφάνιση της βακτηριακής κολπίτιδας στην περίπτωσή τους. Οι γυναίκες με BV που επιθυμούν να μείνουν έγκυες πολύ σύντομα θα πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία ακόμη και αν είναι ασυμπτωματικές. Το ίδιο ισχύει και για γυναίκες με αερόβια ή απολέπιση φλεγμονώδους κολπίτιδας.
Η μελλοντική έρευνα για την BV θα πρέπει να επικεντρωθεί στη μείωση του υψηλού ποσοστού υποτροπής και της χρόνιας υποτροπής της νόσου.
Ορισμός
Η BV είναι η πιο κοινή κολπική νόσος παγκοσμίως με επιπολασμό μεταξύ 23% και 29% σε σεξουαλικά ενεργές γυναίκες 1 . Θεωρείται μια μορφή κολπικής δυσβίωσης όπου η κολπική μικροχλωρίδα είναι σημαντικά διαφορετική από αυτή των υγιών γυναικών χωρίς BV. Η διαφορά περιλαμβάνει μια ισχυρή αύξηση του αριθμού των βακτηρίων, ιδιαίτερα του Gardnerella spp., μια υψηλή μικροβιακή ποικιλομορφία προαιρετικά και αυστηρά αναερόβιων βακτηρίων και τη μετατόπιση των προστατευτικών γαλακτοβακίλλων. Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις για την παρουσία βιοφίλμ στο κολπικό επιθήλιο που αποτελείται κυρίως από Gardnerella spp. αλλά και πολλά άλλα BVAB. Η ύπαρξη ενός τέτοιου βιοφίλμ θα εξηγούσε ορισμένες από τις αλλαγές στη μικροχλωρίδα του κόλπου και θα μπορούσε να θεωρηθεί παθογενετικός παράγοντας 2 .
Μικροβιολογία
Gardnerella spp. είναι το κυρίαρχο βακτηριακό είδος στο 95 – 100% των γυναικών με BV 3 , και περιλαμβάνει τέσσερα διαφορετικά επώνυμα είδη (G. vaginalis, G. piotii, G. leopoldii και G. Swidsinskii) και άλλα 9 ακόμη ανώνυμα είδη 4 . Gardnerella spp. είναι θετικά κατά Gram βακτήρια και ανήκει στην οικογένεια των Bifidobacteriaceae 5 . Λόγω των ασυνήθιστα λεπτών κυτταρικών τοιχωμάτων τους, σε δείγματα που έχουν χρωματιστεί με gram εμφανίζονται ως αρνητικοί κατά gram ή μεταβλητοί κατά gram κοκκοβάκιλλοι 6 . Οι ειδικές λοιμογόνοι ιδιότητες του Gardnerella spp. περιλαμβάνουν την έντονη ικανότητά του να προσκολλάται στα κολπικά επιθηλιακά κύτταρα και την ικανότητα παραγωγής βιοφίλμ 7 . Το βιοφίλμ BV αποτελείται κυρίως από σφιχτά συσκευασμένα γειτονικά Gardnerella spp. Πολλά άλλα διαφορετικά BVAB είναι ενσωματωμένα στη μήτρα του. Οι συγκεντρώσεις τους είναι σημαντικά υψηλότερες από ό,τι στη φυσιολογική κολπική μικροχλωρίδα, αλλά εξακολουθούν να είναι χαμηλότερες από τις συγκεντρώσεις του Gardnerella spp. Με εξαίρεση το Fannyhessia vaginae (προηγουμένως Atopobium vaginae), κανένα από τα είδη μη Gardnerella δεν υπάρχει σε > 60% των βιοφίλμ BV. Η γκάμα των διαφορετικών BVAB είναι τεράστια. εκτός από τα πιο κοινά είδη Fannyhessia vaginae, Fusobacterium nucleatum, Mobiluncus mulieris, Mycoplasma hominis, Prevotella bivia και Ureaplasma urealyticum, περιλαμβάνει επίσης γαλακτοβάκιλλους όπως L. iners 8 , 9 . Το Gardnerella spp. κυριαρχούν στο πολυμικροβιακό βιοφίλμ. Είναι υπεύθυνα για την αυξημένη αντίσταση στο υπεροξείδιο του υδρογόνου, το γαλακτικό οξύ, τα βακτηριοκτόνα και την ανοσολογική άμυνα του ξενιστή 10 και είναι η κύρια αιτία του υψηλού ποσοστού αποτυχίας της τυπικής αντιβιοτικής θεραπείας και της υποτροπής του BV 11 . Τα παθογόνα ΣΜΝ επωφελούνται επίσης από τις οικολογικές αλληλεπιδράσεις με το βιοφίλμ BV. Ο κίνδυνος μόλυνσης από σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις είναι σημαντικά υψηλότερος για τις γυναίκες με BV σε σύγκριση με τις γυναίκες με φυσιολογικό κολπικό μικροβίωμα 12 , 13 . Οι γυναίκες με BV είναι επίσης πιο ευαίσθητες σε άλλες λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων 14 .
Παράγοντες ξενιστή, λοιμογόνου δράσης και κινδύνου
Δεν έχει εντοπιστεί ακόμη σαφής γονιδιακός τόπος που θα μπορούσε να είναι εν μέρει υπεύθυνος για την ανάπτυξη BV 15 . Ωστόσο, έχει αναφερθεί συσχέτιση με εθνοτικές συσχετίσεις γυναικών 16 , 17 . Η επίπτωση της BV είναι υψηλότερη σε γυναίκες από τη Νότια και Ανατολική Αφρική από ό,τι σε γυναίκες από τη Δυτική Αφρική, την Ευρώπη, την Αυστραλία ή τη Νέα Ζηλανδία. Στις ΗΠΑ, ο αναφερόμενος επιπολασμός της BV ήταν 51% στις Αφροαμερικανές γυναίκες, 32% στις Ισπανόφωνες γυναίκες, 23% στις λευκές Αμερικανίδες και 33% στις γηγενείς Αμερικανίδες 11 , 18 , 19 . Οι εξωγενείς ξενιστές παράγοντες για την BV περιλαμβάνουν το κάπνισμα, την υπερβολική κολπική υγιεινή, το χρόνιο στρες, τις συχνές αλλαγές σεξουαλικού συντρόφου και την επικείμενη έμμηνο ρύση 18 , 20 , 21 , 22 . Οι Brookheart et al. 23 ανέφεραν ότι η BV εμφανιζόταν πιο συχνά σε γυναίκες με υψηλό σωματικό βάρος ή υψηλό δείκτη μάζας σώματος. Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι τα βιοφίλμ BV μπορεί να μεταδίδονται σεξουαλικά. Οι γυναίκες που έχουν λάβει προηγουμένως θεραπεία για BV έχουν υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής εάν έχουν ξανά σεξουαλική επαφή με τον ίδιο σύντροφο χωρίς τη χρήση προφυλακτικού 24 , 25 , 26 . Οι γυναίκες με συντρόφους του ίδιου φύλου (WSW, γυναίκες που κάνουν σεξ με γυναίκες) έχουν υψηλότερο κίνδυνο καθαυτές για BV 27 . Η λήψη συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών σχετίζεται με χαμηλότερο επιπολασμό BV 28 – 30 , αν και αυτό φαίνεται να σχετίζεται με την οιστραδιόλη στο αντισυλληπτικό 31 . Η χρήση χάλκινων ενδομήτριων συσκευών φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο BV 32 .
Συμπτώματα
Το χαρακτηριστικό σύμπτωμα της BV είναι η αυξημένη ομοιογενής κολπική έκκριση 33 , 34 . Η έκκριση είναι λεπτή με γκριζωπό, ελαφρώς γαλακτώδες χρώμα 35 , 36 , 37 , και συνοδεύεται από μυρωδιά ψαριού και κολπικό pH > 4,5 34 . Επιπρόσθετοι ερεθισμοί στην περιοχή των γεννητικών οργάνων περιλαμβάνουν αίσθημα καύσου, ερυθρότητα, κνησμό, δυσπαρεύνια ή δυσουρία. Πολλές γυναίκες παρουσιάζονται στον γιατρό τους λόγω διαταραχών της εμμήνου ρύσεως ή συμπτωμάτων μόλυνσης της ουροδόχου κύστης 33 , 38 . Στην εγκυμοσύνη, η BV μπορεί να εμφανιστεί με συμπτώματα όπως πρόωρο τοκετό, βράχυνση του τραχήλου της μήτρας ή πρόωρη ρήξη των μεμβρανών 39 , 40 . Σε γυναίκες με σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις συμπεριλαμβανομένου του HIV, οι άλλες λοιμώξεις μπορεί να συγκαλύψουν τα συμπτώματα της BV καθιστώντας πιο δύσκολη την επίτευξη της σωστής διάγνωσης 41 , 42 , 43 . Η αιδοιοκολπική καντιντίαση (VVC) είναι η πιο σημαντική διαφορική διάγνωση, αν και το κύριο σύμπτωμα της VVC είναι ο αιθουσαίος κνησμός 44 , 45 . Η πλειονότητα των γυναικών (85%) με τριχομονίαση είναι ασυμπτωματικές 46 , 47 , αν και το ένα τρίτο αυτών των γυναικών συνεχίζει να αναπτύσσει συμπτώματα εντός 6 μηνών 48 . Τα κλασικά συμπτώματα περιλαμβάνουν επίσης κολπικές εκκρίσεις, οι οποίες είναι συχνά δύσοσμες και έχουν κιτρινοπράσινο χρώμα, συνοδευόμενες από δυσουρία, κνησμό και κοιλιακό άλγος. Σε αντίθεση με την BV, η μόλυνση με Chlamydia trachomatis συνήθως χαρακτηρίζεται από περιορισμένη αυχενική έκκριση, αιμορραγία από επαφή με τον τράχηλο, ουρηθρίτιδα, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως και σε ορισμένες περιπτώσεις ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα και πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα 44 .
Διάγνωση
Η σωστή διάγνωση της BV έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία για γυναίκες με υποτροπιάζουσα νόσο και γυναίκες με αποτυχία θεραπείας πρώτης γραμμής 49 καθώς και για γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν ή γυναίκες που εξετάζονται για ιστορικό πρόωρου τοκετού 50 , 51 . Οι κλασικές μικροσκοπικές εξετάσεις, όπως το μη μονιμοποιημένο κολπικό επίχρισμα και η χρώση με gram δειγμάτων εξακολουθούν να συνιστώνται ως μέθοδοι αναφοράς 49 , 50 . Αλλά αυτές οι μέθοδοι μπορούν μόνο να αναγνωρίσουν τους μορφότυπους και επομένως επιτρέπουν μόνο γενικές δηλώσεις σχετικά με τις υπάρχουσες αλλαγές στη μικροχλωρίδα του κόλπου. Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι μοριακής γενετικής (FISH, NAAT/PCR, NGS) για τη διάγνωση του BV, οι οποίες παρέχουν πολύ πιο λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με τις αλλαγές στη μικροχλωρίδα του κόλπου, επιτρέποντας μια πιο ακριβή διάγνωση και επομένως μια πιο στοχευμένη θεραπεία 52 .
Σε ασθενείς με τα τυπικά συμπτώματα της BV, η διάγνωση μπορεί να γίνει με βάση το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, τα τοπικά ευρήματα, την εξέταση ενός μη σταθεροποιημένου κολπικού επιχρίσματος και τον προσδιορισμό του κολπικού pH 44 . Με το BV, ένα μη μονιμοποιημένο επίχρισμα που λαμβάνεται από την κολπική έκκριση (μικροσκόπηση αντίθεσης φάσης × 400) θα δείξει πολλούς βραχείς κοκκοβάκιλλους στα επιθηλιακά κύτταρα του κόλπου, τα οποία ο Gardner έχει ονομάσει κύτταρα ένδειξης 53 . Οι γαλακτοβάκιλλοι και άλλοι μορφότυποι ή λευκοκύτταρα δεν μπορούν να ανιχνευθούν ή είναι σχεδόν μη ανιχνεύσιμα 44 . Τα κριτήρια Amsel πληρούνται εάν υπάρχουν 3 από τα 4 ακόλουθα χαρακτηριστικά: ομοιογενής γκριζόλευκη κολπική έκκριση. κολπικό pH > 4,5; Η κολπική έκκριση έχει μυρωδιά ψαριού, ειδικά μετά την προσθήκη μιας σταγόνας 10% υδροξειδίου του καλίου (KOH). και/ή επιβεβαίωση τουλάχιστον 20% ενδεικτικών κυττάρων σε σχέση με τον συνολικό αριθμό των επιθηλιακών κυττάρων στο μη μονιμοποιημένο κολπικό επίχρισμα ορατό στο οπτικό πεδίο 54 .
Το σύστημα βαθμολόγησης Nugent είναι μια τυποποιημένη μέθοδος αξιολόγησης για κολπικά επιχρίσματα βαμμένα με Gram, όπου τα σημεία (0 έως 10) χρησιμοποιούνται για ημιποσοτική αξιολόγηση. Οι μεγάλοι θετικοί κατά Gram βάκιλλοι βαθμολογούνται ως 0 έως 4, οι μικροί μεταβλητοί κατά gram και οι αρνητικοί κατά gram βάκιλλοι ως 0 έως 4, και οι καμπύλοι βάκιλλοι τύπου Mobiluncus ως 0 έως 2 55 . Με αυτό το σύστημα βαθμολόγησης, οι γυναίκες με κλινικά συμπτώματα BV συνήθως έχουν βαθμολογίες μεταξύ 7 και 10, ενώ οι υγιείς γυναίκες έχουν βαθμολογίες μεταξύ 0 και 3. Οι βαθμολογίες από 4 έως 6 θεωρούνται «ενδιάμεσες» και δεν επιτρέπουν να γίνουν κλινικά σχετικές δηλώσεις 56 . Η βαθμολογία Hay-Ison μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτικό σύστημα βαθμολόγησης. Διαφοροποιεί μεταξύ 5 κατηγοριών (βαθμοί 0 έως 4), όπου ο βαθμός 0 υποδηλώνει ότι υπάρχουν μόνο επιθηλιακά κύτταρα χωρίς γαλακτοβάκιλλους ή ενδείξεις BV. Ο βαθμός 1 αποτελεί μια φυσιολογική κατάσταση με επικράτηση κολπικών γαλακτοβακίλλων, ο βαθμός 2 αντιπροσωπεύει την ενδιάμεση μικτή κολπική χλωρίδα με ορισμένους μορφότυπους Gardnerella και Mobiluncus, ο βαθμός 3 αντιπροσωπεύει τυπικό BV με ενδεικτικά κύτταρα που κυριαρχούνται από αναερόβια (χωρίς γαλακτοβάκιλλους ή με λίγους λακτοβάκιλλους). Ο βαθμός 4 υποδηλώνει θετικούς κατά Gram κόκκους, με ενδείξεις BV ή μορφότυπους γαλακτοβακίλλων 57 .
Ο υβριδισμός φθορισμού in situ (FISH) χρησιμοποιείται για τη λήψη σαφούς ταξινομικής ταυτοποίησης των μικροοργανισμών και για την αξιολόγηση της χωρικής οργάνωσης και των μορφολογικών χαρακτηριστικών του υπό έρευνα δείγματος 58 . Η αλληλουχία επόμενης γενιάς (NGS) χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του γονότυπου των μικροοργανισμών σε μικροβιακές κοινότητες, ακόμη και αν υπάρχουν μόνο μικρές ποσότητες στο κλινικό δείγμα 59 . Η ποσοτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πολυμεράσης (qPCR) έχει ευαισθησία 80% και ειδικότητα έως και 92% 60 . Αλλά αυτή η μέθοδος θα πρέπει να προορίζεται για γυναίκες που επιθυμούν να μείνουν έγκυες, γυναίκες που είναι ήδη έγκυες και γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση ή για τον έλεγχο ασθενών με αυξημένο κίνδυνο ΣΜΝ. Οι πρόσθετες εργαστηριακές δοκιμές περιλαμβάνουν τη δοκιμασία BD Affirm VPIII, μια δοκιμή συνθετικού ολιγονουκλεοτιδικού ανιχνευτή 61 , 62 , 63 , 64 και διάφορες δοκιμές σημείου φροντίδας, όπως η δοκιμή OSOM BVBLUE που βασίζεται στην ανίχνευση της δραστηριότητας της σιαλιδάσης 65 , και το τεστ FemExam που ανιχνεύει τη δραστηριότητα του μεταβολίτη τριμεθυλαμίνης και της προλίνης αμινοπεπτιδάσης 64 , 67 .
Θεραπεία
Η θεραπεία της BV ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με αιδοιοκολπικά συμπτώματα 49 . Αλλά οι ασυμπτωματικές γυναίκες με BV επωφελούνται επίσης έμμεσα από τη θεραπεία, καθώς η θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο ενδομητρίτιδας, PID και ΣΜΝ, που σχετίζονται με πιθανή επακόλουθη υπογονιμότητα 68 . Η BV μπορεί να έχει σημαντικό αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των γυναικών με υποτροπιάζουσα νόσο ή αποτυχία της θεραπείας πρώτης γραμμής και η θεραπεία είναι συχνά δύσκολη και παρατεταμένη.
Εάν η μετρονιδαζόλη χρησιμοποιείται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την BV, οι μηχανισμοί αντίστασης του Gardnerella spp. συχνά οδηγούν σε αποτυχία της θεραπείας 69 . Εάν η από του στόματος θεραπεία αποτελείται από 500 mg μετρονιδαζόλης, η συνιστώμενη θεραπεία είναι να λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα για 7 ημέρες ή μία ή δύο φορές εντός 48 ωρών για 2 g μετρονιδαζόλης. Η θεραπεία με 300 mg κλινδαμυκίνης δύο έως τρεις φορές την ημέρα για 7 ημέρες περιορίζεται λιγότερο συχνά από την αντίσταση στη θεραπεία. Οι προτεινόμενες εναλλακτικές τοπικές θεραπείες περιλαμβάνουν κολπική μετρονιδαζόλη ή κρέμα κλινδαμυκίνης 2% μία φορά την ημέρα για 7 ημέρες, καθώς και κολπικά υπόθετα κλινδαμυκίνης για 3 ημέρες. Σε ορισμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, αντισηπτικά όπως 10 mg χλωριούχου δεκουλίνιο χορηγούμενα μία φορά την ημέρα για 6 ημέρες, κολπικό σπρέι οκτενιδίνης ή παρασκευάσματα που περιέχουν ιώδιο βρέθηκε να έχουν καλά αποτελέσματα κατά τη θεραπεία του BV 70 – 74 . Η χρήση αντισηπτικών ως εναλλακτικής θεραπείας φαίνεται να είναι χρήσιμη, ειδικά δεδομένου του γεγονότος ότι η μετρονιδαζόλη είναι συχνά αναποτελεσματική έναντι του βιοφίλμ BV και της αυξανόμενης αντοχής στα αντιβιοτικά, παρόλο που τα αντισηπτικά μειώνουν ακόμη περισσότερο το ήδη χαμηλό ποσοστό γαλακτοβακίλλων σε γυναίκες με BV 75 , 76 , 77 . Οι πιο σπάνια χρησιμοποιούμενες εναλλακτικές θεραπείας περιλαμβάνουν 2 g σεκνιδαζόλης από το στόμα ως εφάπαξ θεραπεία ή 2 g τινιδαζόλης από του στόματος για 2 ημέρες ή 1 g τινιδαζόλης από του στόματος για 5 ημέρες. Η χορήγηση προβιοτικών μετά την ολοκλήρωση της αντιβιοτικής ή αντισηπτικής θεραπείας στοχεύει στην αποκατάσταση της κολπικής μικροχλωρίδας 78 . Ο κίνδυνος επανειλημμένης εμφάνισης των ίδιων συμπτωμάτων μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας BV πρώτης γραμμής είναι υψηλός. Άρθρα ανασκόπησης αναφέρουν ποσοστό υποτροπής 80% εντός 3 – 12 μηνών μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας 34 , 79 . Οι βιομεμβράνες που συνήθως ευθύνονται για την υποτροπή δεν μπορούν να αφαιρεθούν με τα τυπικά αντιβιοτικά πρώτης γραμμής 80 , 81 , αν και έχει αναφερθεί in vitro διασπαστική δράση για το χλωριούχο δεκουλίνιο 82 . Τα τοπικά αντισηπτικά θα μπορούσαν επομένως να αντιπροσωπεύουν μια χρήσιμη εναλλακτική λύση για τη θεραπεία της υποτροπιάζουσας νόσου 72 . Έχουν γίνει προσπάθειες να χρησιμοποιηθούν ορισμένα σχήματα για την καταστολή της υποτροπής, αλλά κανένα από αυτά δεν ήταν σταθερά αποτελεσματικό, πράγμα που σημαίνει ότι μπορεί να προταθεί κατασταλτική θεραπεία συντήρησης, όπως χρησιμοποιείται για τη θεραπεία χρόνιας υποτροπιάζουσας VVC. Η τοπική μετρονιδαζόλη που χορηγείται δύο φορές την εβδομάδα για συνολικά 16 εβδομάδες μπορεί να είναι μια κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση 83 .
Η αντιβιοτική θεραπεία της BV είναι αποτελεσματική στην εγκυμοσύνη, αν και δεν μειώνει σημαντικά τον συνολικό κίνδυνο πρόωρου τοκετού 84 . Ωστόσο, η θεραπεία συνιστάται σε όλες τις συμπτωματικές έγκυες γυναίκες για τη μείωση των συμπτωμάτων τους και επειδή η συμπτωματική BV κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με πρόωρη ρήξη των υμένων, πρόωρο τοκετό, σύνδρομο αμνιακής λοίμωξης και επιλόχεια ενδομητρίτιδα 85 , 86 , 87 . Εκτός από τις συμπτωματικές γυναίκες, υπάρχουν ενδείξεις ότι η διάγνωση και η θεραπεία της ασυμπτωματικής BV πριν από την 23η εβδομάδα κύησης μπορεί να μειώσει το ποσοστό πρόωρων τοκετών 88 . Λόγω της αντιφλεγμονώδους και ανασταλτικής της δράσης των κυτοκινών καθώς και του ευρέος αντιβιοτικού της φάσματος, η κλινδαμυκίνη φαίνεται να είναι πιο κατάλληλη για χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από τη μετρονιδαζόλη 49 . Η χορήγηση τινιδαζόλης θα πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Λόγω της κλινικά συγκρίσιμης αποτελεσματικότητάς τους, άλλα αντισηπτικά όπως το χλωριούχο δεκουλίνιο ή η οκτενιδίνη μπορεί να θεωρηθούν κατάλληλες εναλλακτικές λύσεις 71 , 73 . Το Povidone-iodine δεν πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Σύμφωνα με τη μέχρι σήμερα έρευνα, η πλήρης και χρόνια υποτροπιάζουσα BV δεν μπορούν να θεραπευτούν μόνο με γαλακτικό οξύ ή σκευάσματα γαλακτοβακίλλων 89 . Στη συστηματική τους ανασκόπηση, οι Plummer et al. 90 ανέφεραν ότι λόγω των διαφορετικών μεθόδων και αποτελεσμάτων δεν είναι δυνατό να γίνει σαφής σύσταση υπέρ ή κατά της χρήσης γαλακτικού οξέος ως προφύλαξη ή θεραπεία κατά της BV. Ομοίως, η χορήγηση κολπικών ή από του στόματος γαλακτοβακίλλων και προβιοτικών ως προφύλαξη ή θεραπεία για τη θεραπεία της BV εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη 91 , 92 , 93 , παρόλο που μεμονωμένες μελέτες έχουν δείξει σημαντικά οφέλη που σχετίζονται με τη χρήση προβιοτικών κατά τη διάρκεια ή μετά την BV 78 . Τα προβιοτικά από το στόμα είναι ανιχνεύσιμα μόνο περίπου 1 – 2 εβδομάδες αργότερα στον κόλπο και παραμένουν εκεί όσο συνεχίζουν να λαμβάνονται από το στόμα 94 , 95 . Άλλα εναλλακτικά και συμπληρωματικά θεραπευτικά περιλαμβάνουν ένα κολπικό παρασκεύασμα με ασκορβικό οξύ 96 και ένα πολυμερές κατασκευασμένο από συνδυασμό Aloe barbadensis και γαλακτικού οξέος 97 .
Το ποσοστό υποτροπής του BV εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Η επαναμόλυνση με BVAB και η επαναμόλυνση μέσω ενδογενών πηγών αλλά και η επαναμόλυνση μέσω του σεξουαλικού συντρόφου του ασθενούς παίζουν όλα ρόλο 31 , 98 . Ωστόσο, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) δεν συνιστά τη συνήθη συν-θεραπεία του συντρόφου σε περιπτώσεις με υποτροπιάζουσα BV. Το ποσοστό υποτροπής μπορεί να μειωθεί με την αποφυγή άλλων προδιαθεσικών παραγόντων ξενιστή ή κινδύνου, για παράδειγμα αποφυγή του στρες, υγιεινού τρόπου ζωής και φυσιολογικού σωματικού βάρους 99 . Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του BV και της υπογονιμότητας, αν και ο ακριβής παθομηχανισμός αυτού δεν είναι σαφής. Από τη μία πλευρά, οι γυναίκες με BV έχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν ανιούσα λοιμώξεις όπως η τραχηλίτιδα, η ενδομητρίτιδα και η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (PID) 68 . Η χρόνια ενδομητρίτιδα μπορεί συχνά να είναι κλινικά μη εμφανής για χρόνια, οδηγώντας σε φλεγμονώδεις διεργασίες που μπορεί να επηρεάσουν την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωοκυττάρου και μπορεί να οδηγήσουν σε στειρότητα των σαλπίγγων 100 – 104 . Από την άλλη πλευρά, τα βιοφίλμ BV φαίνεται να παίζουν επίσης ρόλο στη γονιμότητα 58 . Συνολικά, κακά αποτελέσματα εξωσωματικής γονιμοποίησης έχουν αναφερθεί για γυναίκες με χαμηλή μικροβιακή ποικιλομορφία και γυναίκες με υψηλότερο ποσοστό μη φυσιολογικής κολπικής μικροχλωρίδας 105 . Η αντιβιοτική θεραπεία με δοξυκυκλίνη μετά από υστεροσκόπηση και ξύσιμο του ενδομητρίου βελτιώνει το ποσοστό εγκυμοσύνης 106 .
Προοπτικές
Η αποφυγή της αντοχής και της χρόνιας υποτροπής καθώς και η πρόληψη της BV είναι επομένως στην κορυφή της ατζέντας για μελλοντική έρευνα. Η αποτελεσματικότητα των εναλλακτικών θεραπειών και το τρέχον σχέδιο θεραπείας θα πρέπει να επεκταθεί και να τροποποιηθεί με βάση τα αποτελέσματα νέων κλινικών μελετών σε σύγχρονες προσεγγίσεις και ιατρική ακριβείας 28 , 31 , 107 , 108 . Η θεραπεία με Lactobacillus crispatus CTV-05 (LACTIN-V) θα μπορούσε επίσης να είναι μια ενδιαφέρουσα προσέγγιση, καθώς έχει αποδειχθεί ότι η εφαρμογή LACTIN-V μετά την αρχική θεραπεία με κολπική μετρονιδαζόλη είχε ως αποτέλεσμα σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής BV μετά από 12 εβδομάδες 109 . Τα τρέχοντα στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα του αστοδριμερούς είναι σχετικά περιορισμένα 110 , 111 , όπως είναι τα στοιχεία για μια κολπική κρέμα πολυκαρβοφίλων που αποτελείται από 0,04% λαυρυλογλυκοσίδη και γλυκερίδια, αν και τα δεδομένα που ελήφθησαν για το πολυκαρβοφίλο σχετικά με τη μείωση του ποσοστού υποτροπής του BV ήταν πολλά υποσχόμενα. 112 , 113 . Τα δεδομένα από κλινικές μελέτες για το TOL-463, ένα αντισηπτικό με βάση το βορικό οξύ, το οποίο είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό έναντι των κολπικών βιομεμβρανών βακτηρίων και μυκήτων, δεν υπάρχουν ακόμη στο 114 , 115 . Τέλος, η έρευνα εστιάζεται επίσης όλο και περισσότερο στη συν-θεραπεία του συντρόφου του ασθενούς 116 .